乙肝子宫内感染的影响因素
乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个性的公共卫生问题。据估计，全HBsAg携带者约有2。15亿人，其中亚洲及西太平洋地区分布为1。68亿，我约有1。2亿人，占人口的%左右。在乙肝高发地区，母婴传播是HBV感染的主要途径之一，也是人群中大量乙型肝炎慢性携带者形成的重要原因。
现认为HBV母婴传播的方式有三种：①产前宫内感染；②分娩时传播；③产后水平传播。对于后两种传播方式运用乙肝疫苗和HBIG已基本可以阻断，但对子宫内传播目前的预防措施难以奏效。虽然早已有证实宫内感染的存在，但关于HBV宫内感染内感染机制的，内外报告很少，而且观点尚不一致。因此，阐明宫内感染发生的机制，进而采取的阻断措施，对于乙型肝炎的控制和预防有十分重要的意义。
HBV宫内传播的影响因素及其机制
病毒因素与HBV宫内感染
由于造成宫内感染的HBV直接来源于母体，对于发生宫内感染的婴儿来说，母亲是其传染源。因此，反映体传播性强弱的指标，如HBsAg状态、HBsAg滴度、HBV含量等是的热点问题。
关于HBV宫内感染相关因素的表明，新生儿的HBV感染线和母亲血清中HBsAg阳性增加。一方面，HBsAg的存在代表HBV复制活跃，其血液的感染力也很强，因而胎儿更容易受到感染。从而认为HBsAg阳性作为新生儿感染的高危因素可能与HBsAg阳性血液中HBV含量高传染性强有关；另一方面，HBsAg有可能直接参与HBV的宫内传播。HBsAg以游离状态和结合状态(IgG)受体经胎盘进入胎儿血循环。尚未成熟的胎儿系统对HBsAg产生耐受。T对HBsAg的耐受可能使毒性T的功能受损，而后者对于清除被HBV感染的肝是必需的。由于体液需Th的协助，进而体液也受到了影响。因此，HBsAg进入的胎儿血循环，有可能干扰机体对病毒的识别和杀伤，甚至影响特异性抗体的产生，而不能清除来自母体的HBV，从而造成胎儿的慢性携带状态。
HBsAg是反映传染性强弱的间接指标，HBV才是反映传染性强弱的直接指标。母血中HBV的含量是否也与新生儿感染有关，Burk等人[3]在一项流行病学调查中对这一问题进行了，发现随HBsAg阳性母亲血清中HBV含量的升高，婴儿被感染的危险性也逐渐增高。在HBsAg阴性母亲中，血清HBV含量高的母亲所生婴儿被感染的危险度高于血清HBV含量低的母亲所生婴儿(OR=19。2)，因而者认为围产暴露于的母血HBV是导致婴儿感染的主要的因素。邓新清以HBsAg、HBsAg阳性孕妇为对象，对接种疫苗178例新生儿检测HBsAg与抗-HBs，并检测其母血HBV含量，发现随孕妇血清HBV含量的升高，其新生儿成为持续携带者的危险性增大，导致失败的机会增多。
唐时幸等的一项，在11例HBsAg阳性孕妇中8例HBV阳性孕妇中8例HBV阳性(72。7%)，例抗-HBe阳性孕妇仅1例HBV阳性(。0%)，并且血清学检测和分子杂交检测的结果表明HBsAg和/或HBV阳性孕妇引产胎儿的例宫内感染率高于抗-HBe阳性组。进而又从2例宫内感染认为HBV可通过胎盘屏障感染胎儿，或者先感染胎盘组织并在其中复制，再感染胎儿。
上述表明，母血中HBV含量高，传染性强是造成新生儿感染的高危因素。
胎盘渗漏学说
早在1987年，Ohto和Lin检测了32例HBsAg阳性孕妇所产生婴儿的脐血及生后1个月随访时测婴儿静脉血中的HBsAg。结果发现在5例发生宫内感染的27名婴儿的母亲中，仅有2例有先兆早产症状。因而者认为在先兆流产或先兆早产时，由于子宫肌肉的强烈收缩可导致胎盘组织的轻微撕裂，母血渗入胎儿血，因HBsAg阳性母亲的血中，HBV浓度较高，从而少量的母血混入造成胎儿的宫内感染。者进一步指出，如果没有发生胎盘渗漏，母血不能通过胎盘进入胎儿血循环，即使母血中存在高滴度的HBsAg和HBsAg宫内感染也不会发生。门可等的一项病倒对照中，8例发生宫内感染的婴儿中，有3例婴儿的母亲在孕期有先兆早产史，而224例未发生宫内感染的婴儿中，只有6例婴儿的母亲有先兆早产史，其OR值21。8，提示先兆早产是宫内感染的危险因素，结果支持Ohto和Lin的观点。
胎盘感染学说
胎儿在宫内发生感染，必然涉及HBV或HBV感染的通过胎盘，因此，胎盘在宫内感染中的作用是一个非常重要的问题。闫永平等对HBsAg阳性孕妇不同孕期胎盘的HBsAg、HBcAg存在和分布状况进行了。在18例HBsAg阳性孕妇早期HBsAg和HBsAg检测均未发现阳性染色。在6例孕中期胎盘中，有1例HBsAg和HBsAg均阳性。而在62例足月分娩的胎盘中，有21例检出了HBsAg，者认为HBV经胎盘侵入胎儿的主要途径是经血和/或传递的方式而实现的。即母血HBV首先经绒毛间隙和/或感染蜕膜，然后感染相邻绒毛，包括滋养层和绒毛间质，并进一步侵袭绒毛胎儿毛细血管内皮，终感染胎儿。在此基础上，者又用对照方法分析了乙肝病毒宫内传播的危险因素，由胎盘屏障的滋养层(TC)，绒毛间质(VSC)和绒毛毛细血管内皮(VCEC)的感染而致的宫内传播的相对危险度比值比(OR)分别为9。113、11。68和43。，OR值从胎盘的母面至胎儿面有逐渐上升的趋势，表明胎盘屏障中TC、VSC、VECE的感染是另一宫内传播的危险因素。
PBMC感染学说
乙型肝炎病毒虽主要侵犯肝脏，现已在许多肝外组织器官中检出HBV，近年来，已有证实HBV可以感染PBMC，在PBMC中已检测出多种形式的HBV及其抗原成分。因为在正常或病理妊娠过程中，少量母血PBMC可以通过胎盘屏障，所以HBV感染的母血PBMC可能是造成胎儿宫内感染的另一重要因素。
Badur对14例生于HBsAg阳性母亲对乙肝疫苗无反应的婴儿进行了回顾性调查，其中4例出生时血清中HBsAg即为阳性，用PCR方法，检出8例新生儿血清中HBV阳性，全14例新生儿PBMC中均检出HBV。同时，对这14例婴儿母亲的PBMC和血清中HBV检测，其中12名母亲的PBMC为阳性，8名母亲的PBMC和血清均为阳性，者认为新生儿PBMC中HBV阳性表明在宫内受到感染。Badur的结果表明，母亲PBMC中HBV阳性可能与新生儿PBMC中HBV阳性存在一定的关系，但新生儿HBV阳性的PBMC是否来源于母亲，尚待进一步证实。
针对这一问题，门可等对52例HBsAg、HBsAg阳性孕妇的PBMC进行HBV的PCR检测，同时检测其所生婴儿血清中的HBsAg。52例孕妇PBMCHBVDA的阳性率为46。2%，与孕妇HBsAg滴度呈正相关，但与新生儿的HBV感染无相关。因而者认为被HBV感染的PBMC，通过胎盘途径感染胎儿的可能性不大。
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